Bijlage V

De in artikel 28 bedoelde EU-conformiteitsverklaring omvat alle volgende informatie:

• 1. naam en type van het product met digitale elementen en eventuele aanvullende informatie die de unieke identificatie ervan mogelijk maakt
• 2. naam en adres van de fabrikant of de gemachtigde vertegenwoordiger van de fabrikant
• 3. een vermelding dat de EU-conformiteitsverklaring wordt verstrekt onder de uitsluitende verantwoordelijkheid van de aanbieder
• 4. voorwerp van de verklaring (identificatie van het product met digitale elementen aan de hand waarvan het product kan worden getraceerd; indien passend kan een foto worden bijgevoegd)
• 5. een verklaring dat het hierboven beschreven voorwerp van de verklaring in overeenstemming is met de desbetreffende harmonisatiewetgeving van de Unie
• 6. verwijzingen naar alle gebruikte relevante geharmoniseerde normen of andere gemeenschappelijke specificaties of cyberbeveiligingscertificering met betrekking waartoe de conformiteitsverklaring is aangegeven
• 7. indien van toepassing, de naam en het nummer van de aangemelde instantie, een beschrijving van de uitgevoerde conformiteitsbeoordelingsprocedure en de identificatie van het afgegeven certificaat;
• 8. aanvullende informatie:

Ondertekend voor en namens:

(plaats en datum van afgifte):

(naam, functie) (handtekening):