Annexe V

La déclaration UE de conformité prévue à l’article 28 contient l’ensemble des informations suivantes:

• 1. nom et type, ainsi que toute information supplémentaire permettant l’identification unique du produit comportant des éléments numériques
• 1. nom et adresse du fabricant ou de son mandataire
• 1. attestation certifiant que la déclaration UE de conformité est établie sous la seule responsabilité du fournisseur
• 1. objet de la déclaration (identification du produit comportant des éléments numériques permettant sa traçabilité et pouvant inclure une photographie)
• 1. une mention indiquant que l’objet de la déclaration décrit ci-dessus est conforme à la législation d’harmonisation de l’Union applicable
• 1. les références de toute norme harmonisée pertinente appliquée ou de toute autre spécification commune ou certification de cybersécurité par rapport auxquelles la conformité est déclarée
• 1. le cas échéant, le nom et le numéro de l’organisme notifié, une description de la procédure d’évaluation de la conformité suivie et la référence du certificat délivré
• 1. informations supplémentaires:

Signé par et au nom de:

(date et lieu d’établissement):

(nom, fonction) (signature):